AUTORISATION PARENTALE Inscription Association Fou D’Grimpe

Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………………………….. père, mère, tuteur, représentant légal(1)

domicilié(e) au : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..

Téléphones (2)
domicile : …………………………………. portable : …………………………………… travail : ……………………………………

Personne à contacter en cas d’urgence: …………………………………………………………………. Tél. :…………………………………………..

– autorise l’enfant (3) …………………………………………………………………………………. à participer aux activités de l’association sportive d’escalade Fou D’Grimpe

– autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur, à faire pratiquer en cas d’urgence une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité (4)

Fait à :……………………………………….. le ……/……/ …. Signature